Pressemeldung 04/2017

Qualitätsprüfungen des PKV-Prüfdienstes bei Versicherten, die nur Verhinderungspflege gemäß § 39 SGB XI in Anspruch nehmen?

bad e.V. widerspricht Stichprobenprüfung bei Versicherten mit lediglich Kostenerstattungsansprüchen und fordert PKV zur Einhaltung der Qualitätsprüfungs-Richtlinien auf!

Essen, 8. Februar 2017. Wie gegenüber den privaten Leistungserbringerverbänden in Bayern bestätigt worden ist, sind Vertreter der privaten Krankenkassen der Auffassung, dass im Rahmen der regelhaften Qualitätsprüfung gemäß § 114 SGB XI auch solche Versicherte im Rahmen der Stichprobe besucht werden müssen, die ausschließlich Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI in Anspruch nehmen. Der PKV-Prüfdienst werde deshalb dazu angehalten, Qualitätsprüfungen in entsprechender Weise durchzuführen.

„Dies ist unvereinbar sowohl mit dem Sinn und Zweck der Qualitätsprüfungen als auch mit den verbindlichen Regelungen der Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR)!“, widerspricht Andreas Kern, 1. Vorsitzender des Bundesverbands Ambulante Dienste und Stationäre Einrichtungen (bad) e.V., der die Interessen von rd. 1000 Betrieben bundesweit vertritt, den Ankündigungen.

„Nach unserer Erfahrung werden Prüfungen deshalb auch nicht in dieser Weise praktiziert, wenn der MDK die Qualitätsprüfung durchführt.“, stellt Kern klar, um die Fragwürdigkeit abweichender Auslegungen der QPR zu betonen.

Sinn und Zweck der Qualitätsprüfung sei die Überprüfung der Einhaltung der vertraglichen Vorgaben im ambulanten Bereich, also insbesondere der vertraglichen Verpflichtungen, die sich aus dem Versorgungsvertrag gemäß § 72 SGB XI und der Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI ergeben. Gegenstand dieser Vereinbarungen sind insbesondere Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI. Nicht Gegenstand der Vereinbarungen zwischen Pflegekassen und Leistungserbringern sind dagegen Ansprüche der Versicherten, soweit diese eine reine Kostenerstattung und nicht eine Pflegeleistung vorsehen. Konsequenterweise wurden in Qualitätsprüfungen in der Vergangenheit in die Stichprobe auch keine Versicherten einbezogen, die ausschließlich Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI erhielten, da es sich hierbei um einen der oben erwähnten Kostenerstattungsansprüche handelt. „Insofern war unsere Rechtsauffassung in der Vergangenheit unstreitig.“, stellt Kern fest.

„Weder die vertraglichen, noch die gesetzlichen Grundlagen haben sich in diesem Punkt entscheidend geändert. Gleiches gilt im Ergebnis für die QPR, an deren Vorgaben auch der PKV-Prüfdienst gebunden ist.“, kommentiert Andrea Kapp, Bundesgeschäftsführerin des bad e.V. „Auch nach der jüngsten Änderung der QPR heißt es hier unter Ziffer 6 Absatz 7: „Es werden Personen, die Sachleistungen nach dem SGB XI beziehen und zumindest körperbezogene Pflegemaßnahmen in Anspruch nehmen, … in die Prüfung einbezogen …“

„Hiermit halten auch die QPR ausdrücklich daran fest, ausschließlich die Bezieher von Pflegesachleistungen in die Stichprobe einzubeziehen, da die Voraussetzungen – hier: Sachleistungsbezug einerseits und Inanspruchnahme von körperbezogenen Pflegemaßnahmen andererseits – nach dem eindeutigen Wortlaut der o.g. Vorschrift kumulativ vorliegen müssen“, resümiert Kapp.

„Der bad e.V. hat den PKV-Bundesverband vor diesem Hintergrund schriftlich zur Stellungnahme aufgefordert, um zu klären, ob die Verlautbarungen in Bayern seiner offiziellen Position entspricht und er den PKV-Prüfdienst im Rahmen der Qualitätsprüfung zu einer Stichprobenauswahl anhält, die den Regelungen in der QPR zuwiderhandelt.“

Gleichzeitig wurde zur Vermeidung von Rechtstreitigkeiten die Einhaltung der oben dargestellten QPR-Vorgaben eingefordert.